Урологиялық практикадағы шағынинвазивті емдеу тәсілдері

«Клиникалық» және «техникалық» ДЛТ-ға қарсы көрсеткіштерде, тастың көлемі мен санының өсуінде, пішінінің күрделенуінде, бактериурия деңгейінің өсуінде (104 колония/ мм-ден көп) және бүйректің функционалды мүмкіншілігінің жетіспеуінде (30 %-дан көп), сонымен қатар обструктивті уропатия болған жағдайда және “асқынған” бүйрек зәр-тас ауруларында (аномалия, жалғыз және бірнеше рет операцияланған бүйрек, патологиялық жылжымалы бүйрек және т.б) рентгеноэндоскопиялық араласудың (деңгейі) рөлі өсе түседі және ол ДЛТ-мен бірге жүруі мүмкін.
Аурудың асқыну барысында (пилонефриттің қабыну, ХПН, инфревезикальды обструкция) трансуретральды бұрғылауға балама ретінде тері арқылы пункционды нефростомия қарастырылады.
ДЛТ-ның тиімді әрі сәтті қолданылуы конкреметтің көлеміне тікелей байланысты: тас үлкен болған сайын ( қайталану ) емді қайта қолдану да жиірек болады.
Рентгенопозитивті тастар жағдайында таңдау алдын-ала ішкі стент орнатылған ДЛТ-ға түседі, операция алдында бактериурия болса, онда қабынуға қарсы антибактериальды терапия жүргізіледі.
Қазіргі таңда ДЛТ-ны қолдану басқа тасты жою әдістерімен салыстырғанда әлдеқайда инвазивті емес, экономикалық тиімді, жоғары эффективті және жарақаттау деңгейі төмен болып есептелінеді. Осы әдісті қолданысқа енгізгелі мынадай асқыну түрлері азайды:
- несеп кідірісі
- операциядан кейінгі грыжа және стриктура
- жалпы соматикалық асқынулар
Дегенмен, кез-келген емдеу түріндегі сияқты, ДЛТ-ға тән кейбір қиындықтар болады.Оларды негігі 2 топқа бөлуге болады:
- жарақаттанған
- обструктивті.
Бүгінгі күнде ДСЛТ әдісі инвазивті әдістердің ішіндегі «алтын ордасы» болып табылады.
ДСЛТ әдетте, тас көлемі 6-7 мм ден аспаған жағдайда тағайындалады. Несепағар тасы өздігінен шығарылмаса, бірақ бүйрек жұмысы дұрыс және бактериурия жоқ жағдайда бірінші кезекте монотрипсия ретінде ДЛТ тағайындалады.
Шағынинвазивті қазіргі заманғы әдістерді қолдану 97 пайыз жарақаттау операцияларын болдырмауға мүмкіндік береді.Үлкен көлемді әрі ұзаққа созылған несепағар тасы бар кезде қолданған екі сеанстың да эффектісі болмаса, эндоскопиялық операция жасалынады.
Жоғары бөлікте тас болса- нефролитоэкстракция, төменгі таста – уретеролитотрепсия. Сонда да ашық уретеролитотрепсияны тағайындауға шектеу болу керек және бірінші болып қазіргі кездегі шағынинвазивті әдістерді қарастырған жөн.
Лазерлі бұрғылау- несепағар тасын емдеу кезіндегі ең эффективтілігі жоғары әдіс болып есептеледі. Несепағардың конкременті үлкен болған жағдайларда механикалық литотрипторларды қолдану біраз қиыншылықтар әкеледі. Аса қиындық туғызатындары ураттық, оксалаттық және сирек кездесетіні аралас конкременттер, себебі олар тығыз орналасқан. Соған байланысты контактілі литотрипсия қызығушылық тудырады. Бұл әдісте гольмиевалық лазер қолданылады. Бұл лазер конкременттерді олардың тығыздығына байланыссыз бөлшектерге бөлуге мүмкіндік береді.
Несепағар ауруларында контактілі гольмиевалық литотрипсия қолданған әлдеқайда эффективті әрі шамалы жарақаттану нұсқасы болып табылады.
Несеп-тас аурулары (НТА) –бұл зат айналым ауруы, ол бүйрек пен зәр шығару жолдарында конкременттердің пайда болуымен, әр түрлі эндогенді немесе эндогенді факторлармен сипатталады. Кей жағдайларда тұқым қуалаушылық қасиеттерге ие рецидивтерге жақын келеді және ауыр жағдайларда өтеді.
Несеп-тас ауруларының маңыздылығы зор. Бұл урологиялық аурулардың ішіндегі ең көп тарағаны. Соңғы мәліметтерге сәйкес, жылына жер бетінде невролитиозбен ауру адамдар саны 0,5-5,3% және бұл көрсеткіш жылдан жылға өсуде.
Бірінші орында – бүйрек тасы аурулары, екінші- несепағар тасы аурулары. 15-30% ауруларда НТА –мен қатар екі жақты уролитиаз да дамып келеді.
Айта кететіні, қазіргі заманға сай диагностика мен емдеуге арналған технологиялардың арқасында соңғы жылдары нефролитиаздың кораллотүрінің жиілігі айтарлықтай төмендеді. Мысалы, бұрын ол 12% болса, қазір 4%.
Бүйрек несеп-тас аурулары кез-келген жаста болуы мүмкін, бірақ еңбекке жарамды жаста (30-55 жас аралығы ) жиі кездеседі.
Этиологиялық және патогенетикалық ерекшеліктері
Бүгінгі күнге НТА-ның пайда болу жолдары мен оның себебін анықтау актуальды әрі шешілмеген мәселе болып қала береді.
Әлемдегі белгілі урологтардың айтуынша сау бүйректе тас пайда болмайды.Сонда зәрмен бірге шығатын тұздар мен ақуыз элементтердің конкрементке айналуына не әсер етеді? Уролитиаздың пайда болу себептері зерттеу қорытындылары бойынша бірінші орында заманауи өмір сүру темптері –гиподинамия, ол ағзадағы фосфор-кальцийлі алмасудың бұзылуына әкеп соғады; тамақтану ерекшеліктері (тағамдағы ақуыздың көп болуы). Сонымен қатар, тағы басқа факторлар да әсер етеді, жасы, жынысы, нәсілі, климаттық, географиялық және өмір сүру жағдайлары.
Қазіргі кезде несеп-тас ауруларын классификациялаудың бүкіләлемдік бір ғана әдісі бар: минералогиялық классификация. Несеп тастарының 70-80% -органикалық емес кальций қоспаларынан тұрады: оксалаттар, фосфаттар, кальций карбонаты. 5-10% -құрамында магний кездесетін тастар, сирек кездесетіні-ақуыз тастар-0,4-0,6%.
Ем жүргізу жолдары
Нефроуретеролитиазды анықтап, диагностика жасау ауру адамның шағымдарына , анамнез мәліметтеріне, физикалды тексеруге, оның лабораториялық, рентгенологиялық, радиоизотоптық және ультрадыбыстық зерттеулерінің қорытындысына жүгінеді. Осы анализдерге қарап, дәрігердің емді жүргізу жолдары ойластырылады және ол міндетті түрде жеке бағытталған болу керек.
Ауру адамды тексеру мен емді тағайындау қатаң түрде белгілі бір алгоритмге бағыну керек және ол тасты жоюмен ғана шектелмеу керек. Уролитиазбен ауыратын науқастың кешенді тексерілуіне мыналар кіру керек:
-зат алмасу процесінің бұзылуын анықтау,
- гармондар бұзылуы себебінен бездер жұмысының ауытқуын зерттеу;
-иммунитетін жоғарылату
-конкременттің химиялық құрамын зерттеу;
Несеп-тас ауруларын анықтағанда бүйрек қызметіне көңіл аудару қажет. Себебі, бүйректің барлығын алатын кораллотүрлі тастары бар науқастарда консервативті бақылау жүргізіп-ақ емдеп алуға болады. Бұл жағдайда операция жасаудың қажеті болмайды.
Мысалы, тас бүкіл лоханканы алып тұр, бірақ бүйрек қызметі қанағаттанарлықтай, зәр шығару жолдарында инфекция жоқ болса, онда операциясыз емделіп шығуға болады. Соңғы зерттеулер көрсеткендей, егер бүйрек қызметі 50% -дан төмендесе, онда НТА-н емдеудің қазіргі заманғы тәсілі- дистанционды литотрипсияны қолдануға болмайды.
Дәлірек ауруды табатын тәсілдердің бірі- спиральді компьютерлік томография (КТ). Оның көмегімен конкремент әлдеқайда жақсы байқалады, сонымен қатар бүйрек және оның қабығын анық көруге болады. Өкінішке орай, компьютерлік томография әлі де урологиялық тәжірибеде қолданысқа толығымен ене алмай отыр.
Емдеу
Несеп-тас ауруларына шалдыққан науқастарды емдеу тәсілдері әр түрлі. Олардың ішінде ең негізгі екі тобы бар: консервативтік және оперативтік. Қай тәсілмен емдеу мына факторларға байланысты:
- науқастың жалпы жағдайы
- жасы
- аурудың клиникалық ағысы
- тастың көлемі
- бүйректің анатомды –функционалды жағдайы
- бүйрек жетіспеуінің созылмалы түрі
Дегенмен, несеп - тас аурулары - хирургиялық ауру. Сондықтан консервативті терапия қазіргі заманғы тасты кетіру әдістеріне балама бола алмайды.Ескеретіні, конкременттерді (құрамында зәр қышқылы бар) цитратты қоспалармен еріту әдісі.
Соңғы онжылдықта НТА-н емдеуде айтарлықтай өзгерістер болды: конкременттерді жою және ыдырату ашық хирургиялық қатысусыз жүзеге асырылады және ол тастың көлемі мен химиялық құрамына қарамайды. Бірінші кезекте бұл клиникалық тәжірибеге дистанционды литотрипсияны (ДЛТ) енгізумен байланысты.
1990 жылы нефролитиазды хирургиялық емдеуде ашық оперативті қатысу 100% жағдайда қолданылды, ал қазір 80% науқастарға ДЛТ қолданады.
Бұл әдіс бүйрек және несепағар тастарын (25 мм) емдеуде сәтті қолданылып келеді.
Дистанционды литотрипсия (ДЛТ)
Өткен жүзжылдықтың 80-ші жылдарынан бастап ДУВЛТ-ны алғашқы болып Германия қолдана бастады. Сол кезде электрогидравликалық принциппен жұмыс жасайтын бірінші литотроптар жасап шығарылды. Қазіргі кездегі литотроптарда басты үш әдіс қолданылады:
1 электрогидравликалық
2 электромагниттік
3 пьезоэлектрлік.
Бұл үш әдіс те тасты ыдыратушы факторлар болып есептеледі.
ДЛТ әдісі айтарлықтай қолайлы мүмкіндіктерге ие,Бүкіл әлемде бұл әдіс инвазивтілігі төмен әрі шағын жарақатты болып табылады және 2 см-ге дейінгі конкременттерді емдеуде 94%-ы сәтті боп өтеді. ДЛТ әдетте наркозсыз да жасалына береді және науқастардың 30%-ына амбулаторлық жағдайларда жүргізіле береді (процедурадан кейін (2сағ ) науқас үйіне қайтады ).
Сонымен бірге, кейбір науқастарға стенокардия, аритемия ауруымен ауыратындықтан ашық оперативті араласу тиым салынған және оларға көменктесу мүмкін болмады. Ал қазір жағдай өзгерді: ДЛТ көмегімен бүйректегі тасты инвазивті араластырусыз- ақ алуға болады.
Басқа тәсілдер сияқты ДЛТ-ға да кемшіліктердің болуы тән. Біріншіден, бұл әдіске барлығы қол жеткізе бермейді, жабдық 800 000-1 000 000 $ шамасында, ал эксплуатациялау шығындары жылына шамамен 40-70 мың $. Екіншіден, кейбір жағдайларда қайта емделу қажет болады және бұл процесс ұзақ уақытқа созылуы әбден мүмкін. Сонымен қатар, психологиялық жағын да ескерген жөн. Науқастарды ашық әдіспен емдегенде, оларға алынған тасты көрсетуге болатын еді. Соның есебінен науқастың психологиялық жағдайы жақсаратын. Ал ДЛТ әдісінде нәтижені көзбен көрсете алмайсыз. Тас бөлшектері өздігінен бірден шыға қоймауы да мүмкін, кейде нәтиже 1-2 аптадан кейін білінуі мүмкін.
ДЛТ асқынулары
ДЛТ үшін спецификалық асқынулар:
- несепағардың обструкциясы
- пиелонефрит
- гематомалардың пайда болуы
Бірақ, ашық жасалған операциялармен салыстырғанда ДЛТ-ның асқынулары сирек кездеседі. Некроз, эвентрация, операциядан кейінгі пневмония, миокард инфаркті және т.б байқалмайды.
Әр әдістің өзіне тән қарсы көрсеткіштері болатынын ұмытпаған жөн. Техникалық қарсы көрсеткіштерге адам массасының 120 кг-нан асуы және тастың соққы беретін фокусқа шыға алмауы жатады. Медициналық қарсы көрсеткіштерге: созылмалы пиелонефриттің асқынуы, гипокоагуляция, жүрек жұмысының патологиясы, бүйрек қызметінің 50% -ға дейінгі төмендеуін жатқызады.
ДЛТ-перспективалы және жоғары эффективті емдеу әдісі, дегенмен мынаны есте ұстау керек: тасты ыдырату – бұл тек бірінші мәселе. Ең жауапты әрі маңыздысы ДЛТ көмегімен бөлшектердің шығуы болып табылады. Ультрадыбысты зерттеуде (УЗИ) көретініміз – зәр шығару жолында құмның көп екені.
Ең ескере кететін жайт, дәрігердің толық әрі нақты жазулары. Яғни, емдеуші дәрігер әр өткізген сеанстың бәрін толықтырып жазып жүруі керек. Бұл бізге операция барысын және ем нәтижесін дұрыс бағалауға мүмкіндік береді. Төменде Американдық және Еуропалық урологтар ассоцияциясының ұсынған мәліметтері бар. Осылар міндетті түрде болуы керек:
- литотриптор, генератор, фокустың типі
- ДЛТ кезіндегі бақылау типі (УЗИ, рентген)
- сеанс ұзақтығы, импульстер саны және олардың параметрлері
- белгілі тасты ыдыратуға қажет болған сеанс саны және олардың сипаттамасы
- тастың сипаттамасы (көлемі, құрамы, саны)
- сәтсіздіктер, операциядан кейінгі асқынулар, олардың алдын алу амалдары
- емнің аяқталуы.
Контактілі литотрипсия
Өкінішке орай, ДЛТ НТА-да кезесетін барлық мәселені шеше алмады, ал эндоскопиялық және ашық хирургиялық араласу бұл ауруларда өзінің клиникалық мағынасын жоғалтпады. Осы топтағы науқастарды емдеуде ерекше орын алатын – тері арқылы контактілі нефролитотрипсия. Бұл әдістерді науқастар оңай көтереді, асқыну мүмкіндігі төмен әрі еңбекке жарамсыз уақытты біршама қысқартады.
Бірінші болып электрогидравликалық әдіс ойлап табылды, бірақ ол зәр шығару жүйелерінің қабыршағын жарақаттауы және несепағар стриктурасының дамуына әкеп соғатын еді.
Экстракорпоральды соқпа толқын литотрепсиясы

Қазіргі уақытта нефроуретеролитизиальды негізгі емдеу әдісі дистанциялық соқпа толқынды литотрепсия (ЭУВЛ) болып табылады. Бұл әдіс литотриптердің түрі мен тегіне қарай бүйректің тас ауруымен ауыратын науқастардың 60-80 процентін хирургиялық операциясыз-ақ сауықтыруға мүмкіндік береді.
ЭУВЛ -дің жұмыс істеу принципі мынаған негізделген: соқпа толқын қысымының қысқа импуьсі мен одан кеін келетін сирету импульсінен тұрады, биологиялық тіндерге өте тереі ене алады, акустиканың белгілі заңдарымен сипатталады, бұл жағдайда шекарада толқынды қайтарудың орташа дәрежесі осы ортаның акустикалық импеданстарының арақатынасына байланысты. Организмдегі су мен жұмсақ тіндердің акустикалық импаденстерінің жақындығын ескергенде соқпа толқын энергиясының айтарлықтай қайтуы мен жұмсалуы байқалмайды. Несеп тастарының акустикалық импаденсы тін импаденсіне айтарлықтай коп болады, осының салдарынан тастың алдыңғы бетінде соқпа толқын энергиясы босап, сызаттар туғызады да, оның бөлініп қалуына дейін акеп соғады. Тастың артқы бетінен соқпа толқын шығатын жерде импаденстары әр түрлі орта шекарасы болады, осыдан тастың шытынауына себепші болатын процестер өтеді. ....