Созылмалы гастрит

Созылмалы хеликобактерлік гастрит (В тип).
1983 жылы Б. Маршалл мен Д.Уоррен антральды гастритпен сырқаттанған адамдардың асқазан кілегей қабығының биоптатында Неlicobacter pylori (НР), гастроэнтерологияға нағыз революциялық жаңалықтарды енгізді.
Қазіргі кезде НР-дің патогендік әсері штаммның түріне тәуелді болатындығы анықталды. І типті штамм жара ауруының, асқазан рагының, ал ІІ типті штамм созылмалы гастриттің дамуына әкеледі. Бұл S тәрізді, микроаэрофильдік, грам теріс, ұзындығы 2,5-6,5 мкм, ені 0,5-1,0 мкм, бір полюсінде 5-6 мономерлік кірпікшелері бар бактериялар. Кірпікшелерінің көмегімен бактерия ирелеңдеп қимылдайды.
Инфекция хеликобактерлік инфекцияның тасымалдаушыларынан ауыз, нәжіс арқылы, гастрооральдік жолмен жұғып таралады( сүйіскенде, тамақты бір ыдыстан ішкенде немесе ластанған ауыз суын, тағамдарды ішкеннен). Сонымен қатар инфекция ластанған зонд немесе эндоскоппен жұғады. НР жұққан кезде жедел гастриттің көрінісі пайда болады- жүрек айнуы, құсу, іштің ауыруы. Бұл көбіне тамақтан ұшыну болып саналып, емнің күшімен немесе өздігінен 5-6 күннен кейін басылады.
НР көбіне асқазанның антральды бөлігін мекендейді. Бұлардың тіршілігіне 4-6 шамасындағы рН және 37-42°С шамасындағы температура ең қолайлы орта.
НР тек қышқыл ортада тіршілік етуге бейімделген, өйткені оның сыртқы қабығы көп қабатты және мочевинаны ыдырататын ферментті- уреазаны түзеді. Мочевинаның ыдырауынан бөлінетін аммиак және көмір қышқылы микробтың айналасында асқазан сөлінен қорғайтын микроортаны түзеді. Уреазаның әсерінен асқазан жасушаларының маңында рН жоғарылайды, осыдан G жасушалардың белсенділігі артады да, гастриннің секрециясы жоғарылайды, яғни гипергастринемия пайда болады.
НР- дің уреазаны бөлу қасиеті біріншіден оны ортаның қышқылдығынан қорғайды, екіншіден- гипергастринемияны қалыптастыру арқылы асқазанның секрециясын күшейтеді.
Асқазанға түскен бактериялар, адгезиялық қасиетінен, кілегей қабаттан өтіп, астындағы эпителийлік жасушаларға тығыз жабысады және сол жерде қабыну мен инфильтрация процестерін қоздырады. НР асқазанның кілегей қабығында басқа жасушалармен де әрекеттеседі- лимфоциттермен, лейкоциттермен және нейроэндокриндік жасушалармен, бірақ басым зақымданатыны – эпителиоциттер.
Қабыну ошағына лимфоциттер, плазмоциттер жиналады, гастриттің аса өткір түрінде крипт- абсцестер дамиды. Қабыну процесінде бөлінетін және лимфоциттерден шығатын медиаторлар мен бактериялық токсиндер кілегей қабықты зақымдайды. НР ұзақ мекендеуі эпителийдің пролиферациясын күшейтеді, бірақ пролиферацияланған жасушалар жетіліп үлгерместен жойылады.
Ақырында бұл процесс кілегей қабықтың атрофиясына, ішектік метаплазиясына, асқазанның рагы мен лимфомасына, секреция шамасыздығына әкеліп соқтыруы мүмкін. Уақтылы емделмесе, антральді бөліктен басталған процесс басқа аймақтарға тарайды. Осыдан пангастрит, дуоденитдамиды, бірақ процесс көбіне антропилоробульбит түрінде толастайды. Процесстің жаңа басталған шағына гиперсекреция немесе нормосекреция болады, ал гастрит уақтылы емделмесе, жүре- бара атрофия процессі дамып секреция жетіспеушілігі қалыптасады. Атрофия дамыған кезде НР азаяды, өйткені оның тіршілігіне тұз қышқылы қажет, сондық тан атрофияланған кілегей қабық НР-дің тіршілігіне қолайлы болмайды.
Аутоиммундық гастрит (А типті)
А типті гастрит- гнедердің белгісіз кемістігінен дамуы мүмкін аутоиммундық ауру. Гастриттің бұл түрі тұқым қуалауға бейім және өзге аутоиммундық аурулармен жұптасуы жиі байқалады, мәселен Хашимото тиреоидитімен, уытты жемсаумен, І типті қантты диабетпен, Аддисон ауруымен т.б. гастриттің басталу кезінен асқазанның түбі мен денесінде орналасатын басты бездер зақымданады.
А типті гастритте париетальдік жасушаларға, ішкі факторға, асқазанда түзілетін т.б заттарға аутоантиденелер түзіледі. Сондықтан париетальдік жасушалардың табиғи орналасатын аймақтары – асқазанның түбі мен денесі ерте атрофияланады, ахилия тез пайда болады. Егер аутоантиденелер ішкі факторға, В12 витаминге түзілсе, онда гастритте В12 витамин тапшылықты анемия дамиды. Түрлері:
* «классикалық» париетальдік жасушалардың микросомалық антигендеріне;
* гастрин байланыстыратын белоктарға (гастринге деген рецепторларды блоктайды);
* тұз қышқылының секрециясында протондық помпаның функциясын қамтамасыз ететін Н+-К+-АТФ-азаға;
* цитотоксикалық антиденелер
* ішкі факторға (гастромукопротеинге). Гастромукопротеинге қарсы антиденелер екі түрде болады: В12 витаминнің ішкі фактормен байланысуын бөгейтін, және В12 витаминмен комплекс түзетін.
Атрофияланған аймақта қалыпты бездер жойылады, орнына псевдопилорикалық бездер немесе ішектік метаплазия пайда болады, яғни « антральдік метаплазия » қалыптасады, сонымен қатар кілегей қабық лимфоциттермен инфильтрацияланады. Ахилияның салдарынан антральді бөліктегі гастрин түзуші жасушалар гипетрофияланады, сондықтан қанда гастриннің мөлшері жоғарылайды.
Реактивті гастрит (С типті). Бұл асқазанның кілегей қабығының агрессиялық әсерлі химиялық заттармен ұзақ тітіркенуінен дамитын гастриттің түрі. Асқазанды көбіне зақымдайтын: рефлюкстің салдарынан ұйқыбездің ферменттері, өт қышқылдары, ұзақ қолданылған дәрі дәрмектер, алкоголь. Реактивті гастритте зақымдалатын – антральді бөлік. Кілегей қабықта қабыну процесінен гөрі дистрофиялық, некробиоздық процестер басым.
Гастриттің ерекше түрлері
Радиациялық гастрит- сәулелік емнен асқазан қабырғасында коагуляциялық некроздардың, екіншілік қабыну инфильтрациясының дамуынан болады. Гастриттің ауырлығы дозасына тәуелді.
Инфекциялық гастрит- асқазанның НР тыс, өзге бактериялармен, вирустармен зақымдануынан дамитын гастриттердің түрлері. Оның дамуына иммундытапшылық, ахлоргидрия, Н2- гистаминдік блокаторларды ұзақ қолдану себепті.
Гранулемалық гастрит- бұл топқа асқазан қабырғасында гранулемалық процестің қалыптасуымен дамитын гастриттің түрлері жатқызылады: идиопатиялық гранулемалық гастрит, асқазанның Крон ауруында, саркоидозда, туберкулезде зақымдануы.
Эозинофильдік (аллергиялық) гастрит- асқазанның кілегей қабығында, шұңқырлық эпителиймен бездердің маңында эозинофильдік инфильтрация дамиды, кейде бездердің эозинофильдік абсцестері пайда болады. Қанда эозинофилия анықталады.
Лимфоцитарлық гастрит (вариолоформалық, созылмалы эрозиялық гастрит)- ерекше белгісі кілегей қабықтың эпителийлік қабатының лимфоциттік инфильтрациясы және меншікті пластинада лимфоциттік және плазмалық жасушалардың аздығы. Эндоскопияда беті тесіліп жараланған түйіндер, эрозиялар, қатпарлардың қалыңдауы анықталады.
Клиникалық көрінісі. Созылмалы гастриттің клиникалық көрінісі оның түріне, фазасына, асқазан секрециясының деңгейіне тәуелді. Белгілер тән:
• эпигастрий аймағының тамақ ішкенге байланысты ауруы,
• асқазандық диспепсия;
• созылмалы гастриттің салдарынан жалпы күй бұзылыстарының, өзге ағзалардың екіншілік зақымдануының белгілері;
Созылмалы гастритте эпигастрий аймағы жай сыздап ауырады. Антральді гастритте, секрецияның қалыпты немесе жоғары кезінде, ауырсынудың түрі жара ауруына өте ұқсайды- ашқарында, тамақтанғаннан 1,5-2 сағаттан кейін мазалайды, өйткені пилорикалық канал мен 12ішектің қышқылды затпен тітіркенуінен, асқазанның қалтқысы түйіледі. Сондықтан ауырсыну эпигастрий аймағының оң жартысында орналасады. Асқазанның төменгі шегі қалыпты орнында тұрады. Ауырсыну тамақтанғаннан немесе спазмолитиктерді, сілтілі заттарды қабылдағаннан уақытша басылады. Асқазанның секрециясы төмендегенде, мәселен аутоиммундық гастритте немесе В типті гастриттің атрофиялық пангастритке айналған кеш сатысында эпигастрий аймағы жайылма ауырады. Асқазанның атрофияланған кілегей қабығының тағаммен тітіркенуінен және керілуінен, ауырғандық тамақты іше бастағанда немесе одан көп кешікпей басталады.
Нормо немесе гиперсекреция болса антральді гастриттің алғашқы кезеңдерінде қыжылдау, қышқылмен кекіру жиі мазалайды. Гипо-, анацидтік жағдай қалыптасқан атрофиялық пангастритте ахилия синдромының көрінісі орын алады: тәбет нашарлайды, жүрек айнуы, оқта-текте құсуы, ауыздың темір татуы, құрғауы пайда болады; ауамен, ащы сұйықтықпен жиі кекіру және гастрогендік энтериттің белгілері- ішектің қорылдауы, метеоризм, іштің өтуі байқалады. Кекірік кейде шірік иісті. Сонымен қатар асқазан тонусының жойылу симптомдары мазалайды- эпигастрийде салмақ сезіну, тамаққа тез тою сезімдері. өзге ағзалардың екіншілік бұзылыстары пайда болады:
• анемия қосылуынан тері жамылғыларының қуқылдануы;
• гиповитаминоздың ауыздық түсуі, тырнақтардың сынғыштығы;
• тілдің қою шөгіндімен қапталуы немесе В12 тапшылығынан кілегей қабықтың атрофиялануы, осыдан тіл ұшының ашып ауруы және бетінің «жалаңаштануынан» тілдің түсті қызаруы;
• тонустың жойылуынан асқазанның төменгі шегінің төмен түсуі (кіндіктің деңгейіне)
• асқазанның барьерлік функциясының жойылуынан ішектің микробтық контаминациясының күшеюі, осыдан іштің қорылдауы, өтуі және кебуі.
Қосымша зерттеу әдістері:
1. Асқазанның гастринмен (0,005 мг/кг-0,024 мг/кг дозада) немесе пентагастринмен 6 мг/кг дозада стимуляцияланған секрециясын зерттеу. Мәліметтер атрофия процесін шамалап бағалауға және ем жобасын тиімді түзуге қажет.
2. Асқазанның рентгенскопиясы. Рентгендік зерттеудегі гастритке тән белгілер: асқазан қатпарларының әркелкі қалыңдауы, қиғаш орналасуы; асқазан қабырғасының ригидтілігі; тонусының күшеюі, перистальтикасының жойылуы.
3. Фиброгастродуоденоскопия- созылмалы гастрит диагностикасының басты әдісі. Визуальдік өзгерістер гастриттің түріне тәуелді. В типті гастриттте антропилоробульбиттің көрінісі анықталады: аталған аймақтардың ала-құла қызаруы, ісінуі, атрофиялануы, кілегей қабықтың жарақаттанғыштығы, қанағыштығы, жайпақ немесе төмпек эрозиялар.
А типті гастритте асқазан түбінің, денесінің диффузды атрофиясы анықталады (қыртыстардың аласаруы, жойылуы, кілегей қабықтың ақшылданып жұқаруы, астындағы тамырлардың көрінуі). Ахилияға байланысты асқазанның қалтқысы кейде ашық тұрады. Антральдік бөлікте айтарлықтай өзгерістер болмайды, эрозиялар сирек кездеседі.
Диагнозды нақты анықтау үшін, күдік туғызатын ошақтардан биоптат алынып, гистологиялық және цитологиялық зерттеулер жүргізіледі. Ережесі бойынша биоптат саны 5-тен кем болмауы тиіс (2 антральдік бөліктен, қалтқыдан 2 см жоғары, асқазан денесінен кардийден 8 см қашық, артқы және алдыңғы қабырғаларынан және асқазанның бұрышынан).
Хеликобактериозды нақты дәлелдеу үшін бактериоскопиямен бірге уреазалық «кампи-тест» қолданады. Бұл экпресс- тест кампиллобактердің мочевинаны бейтараптайтын ферментті – уреазаны түзетін табиғи қасиетіне негізделген. Ол үшін құрамына мочевина, натрий азидінің 0,02% ерітіндісі, фенолроттың 0,05% ерітіндісі қосылған арнайы гельден тұратын стерильді ортаға биоптаттың бөлшектерін салып қояды. Егерде НР болса, лоардан бөлінетін уреаза мочевинаны гидролиздей бастайды. Гидролизден бөлінетін аммиак ортаның рН-ын сілтілендіріп, фенолроттың сары түсін алқызылға айналдырады. Индикатордың түсі осылайша өзгеруі НР болуын дәлелдейді. Фенолрот түсінің өзгеру жылдамдығы бактериялардың санына тәуелді. Орта түсінің өзгеру жылдамдығынан бактериялардың санын шамалап анықтайды, мәселен ортаның тез, бір сағатта алқызылға айналуы- едәуір ластануды (+++), 2 сағатта- орташа (++), ал тәуліктің соңында (+) – аз ластануды белгілейді.
Емі. Емнің салалары.
• этиологиялық ем
• диетамен емдеу
• секрециялық бұзылыстарды реттеу
• асқазанның моторлық функциясын қалпына келтіру
• асқазанның кілегей қабығының регенерациялық қасиетін жақсарту
Этиологиялық ем хеликобактерлік гастритте ғана жүргізіледі. Бұл емнің негізгі мақсаты- НР жою, яғни эрадикацияны жүргізу. Хеликобактериоздың емінде қолданылатын антибактериялық дәрмектер:
• 5- нитримидозол туындылары (метронидазол, тинидазол)
• Жартылай синтезделген аминопенициллиндер (амоксициллин)
• Макролидтер (кларитромицин, рокситромицин, азитромицин)
• Нитрофуран туындылары (фуразолидон)
• Коллоидтық висмуттың дәрмектері (денол, вентрисол)
• Тетрациклин
Эрадикациялық емнің жобалары:
Үшқұрамдық ем. Ем курсы 1-2 апта
1-схема
* тетрациклин 250-500 мг тәулігіне 4 рет, тамақтан кейін;
* Метронидазол 250 мг тәулігіне 4 рет немесе тинидазол 500мг тәулігіне 2 рет тамақтан кейін
Бұл емнің бір апталық курсынан кейін эрадификацияның саны 87.9%, екі апталық емінен кейін – 89,2%.
2 схема.
* денол 1 таб 4 рет
* Амоксициллин 500 мг 2 рет
* клион 250 мг 4 рет
3 схема
* бисмофальк 1 таб 4 рет
* клацид 500 мг 2 рет
* клион 500 мг 2 рет
4 схема
* бисмофальк 1 таб 4 рет
* клацид 500 мг 2 рет
* фуразалидон 100 мг 4 рет
П.Я Григорьев ұсынған емнің үлгілері:
* Омепразол 20 мг күніне 2 рет + клатримицин 250 мг 4 рет немесе 500 мг күніне 2 рет + типидазол 500 мг немесе метронидазол 400 мг күніне 2 рет. Эрадикацияның саны 88,7%.
* Омепразол + клатримицин + амоксициллин 1 г күніне 2 рет.
Емнің ұзақтығы – 7-14 күн.
Емдәм. Созылмалы гастриттің өршу кезінде науқастарды 2-3 күн N1а немесе N1б емдәмде ұстап, N1 емдәмге ауыстырады. Тағамдар сұйықтау, желе түрінде дайындалады. Дерттің өршуі басыла келген кезде науқастарды біртіндеп N15 емдәмге көшіреді. Тамақтану жиілігі күніне 4-5 рет. Қышқыл, тұзды, майлы, қуырылған және өткір тағамдарға тыйым салынады. Созылмалы гастриттің гиперсекрециялық түрінде, секрецияны қоздыратын тағамдар берілмейді: сыра, газды сусындар, кофе, какао, қою шай, српа.
Рефлюкс – гастритте демпинг- синдромының белгілерін жеңілдету мақсатымен тамақты жатып ішуді ұсынады.
Секреция бұзылыстарын реттеу. Бұл емді секреция бұзылысының түріне қарап құрастырады. Секреция төмендеген, бірақ оның мүмкіндігі сақталса- стимулдаушы, ал секреция қайтымсыз жетіспешілігі қалыптасса –орынбасу емі жүргізіледі. Секрецияны күшейту мақсатымен лимонтар, пентагастрин, прозерин, инсулин, эуфиллин, кальций глюконатын т.б. қолданылады. Аутоиммундық гастритте, секрецияның тұрақты шамасыздығы дамыған күйде, емнің негізгі шарасы- орынбасу емі. Осы мақсатта қолданылатын дәрмектер: табиғи асқазан сөлі 1-2 ас қасықтан 3-4 рет тамақпен бірге және пепсидил, пепсин, бетацид, ацидин- пепсин, абомин, панзинорм т.б. созылмалы гастриттің көрінісінде ауырсыну немесе асқазандық диспепсия синдромы басым болса, онда асқазан сөлін, асқазанға өткен өт қышқылдарын байланыстыратын антицидтерді 5-6 күн қолданған тиімді: маалокс, фосфалюгель, гастал, антал, гастерин- гель т.б. Жүрек айнуы, құсу мазалағанда прокинетиктер тиімді әсер етеді, мәселен, реглан (церукал) 5-10 мг күніне 3 рет тамақ алдында, мотилиум 10 мг күніне 3-4 рет тамақтан 30 минут бұрын немесе 30 мг суппозиторий түрінде; цизаприл 5-10 мг күніне 3 рет немесе 30 мг күніне 2 рет суппозиторий түрінде.
Асқазан кілегей қабағының регенерациясын тездету үшін трофиканы жақсартатын және белок синтезін күшейтетін дәрмектерді қолданады: облепиха майы, карнитин, бефунгин, плантаглюцид, рибоксин, ретаболил.
Мегалобласттық анемия қосылғанда В12 витаминін (6 күн 1000 мкг, күн сайын, 1-2 ай – аптасына 1 рет, кейін өмір бойы айына 2 рет) бұлшықетке енгізеді. ....